|
|
Додаток до Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам (пункт 1.3 розділу І) |
|
|
Постачальнику: _______ТОВ «РОВЄР»______ (назва Постачальника)
Споживач: __________________________________________________________ (П.І.Б. та ідентифікаційний номер (за наявності)) ______________________________________________________________________ |
ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ
до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам
Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року № 2500 (далі – Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет за адресою: http: www.rover‑gaz.com.ua, приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.
Персоніфіковані дані Споживача:
|
1 |
Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо) |
|
|
|
2 |
Адреса об’єкта |
Поштовий індекс |
|
|
Область |
|
||
|
Район |
|
||
|
Населений пункт |
|
||
|
Адреса |
|
||
|
3 |
Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу |
|
|
|
4 |
ЕІС-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем |
|
|
|
5 |
Номер мобільного телефону |
|
|
|
6 |
E-mail (електронна адреса) |
|
|
Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.
|
_________________ |
___________________ |
___________________________ |
За Договором розрахунок Cпоживача за природний газ здійснюється*:
|
На підставі даних Оператора ГРМ про об’єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця |
(так/ні) |
(підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
|
За плановою величиною середньомісячного споживання природного газу на рівні**
|
_________________
________________ |
____________________ підтверджує його згоду) |
____________
* Необхідно обрати лише один з варіантів.
** Постачальник зобов’язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об’єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.
Спосіб оплати за цим Договором:
|
За квитанціями розрахункової книжки Постачальника |
(так/ні) |
(підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
|
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник |
_____________ |
____________________ підтверджує його згоду) |
Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:
|
__________________ |
_________________________ |
__________________________ |
Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.
Примітки:
1. За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).
2. Якщо Постачальником є суб’єкт господарювання, на якого відповідно до статті 11 Закону України "Про ринок природного газу" покладені спеціальні обов’язки із постачання природного газу побутовим споживачам, заява-приєднання має містити нижченаведену інформацію:
|
Порядковий номер |
Прізвище, ім'я |
Розмір пільги |
Підтвердний документ |
|
|
|
|
|
{Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сферах енергетики та комунальних послуг № 1418 від 11.08.2016, № 1080 від 10.06.2020}